Присоединяйтесь к нам и следите
за новостями в социальных сетях

Ангиопластика сосудов сердца: операция XXI века


Чрезкожная ангиопластика – надежда при инфаркте миокарда.
Чрезкожная ангиопластика – надежда при инфаркте миокарда.

В статье будет рассказано о широко используемом в последние годы оперативном малоинвазивном вмешательстве под названием ангиопластика. Будет разобрано, что это за процедура, в каких случаях может быть использована у кардиологических пациентов, и, наоборот, какие противопоказания имеет к назначению.

Особенности ее проведения, положительные и отрицательные стороны при выборе данного метода, а также течение послеоперационного периода – все эти вопросы будут раскрыты в данной статье.

Ангиопластика сосудов сердца это основной вариант лечения на сегодняшний день, как для инфаркта миокарда, так и для ишемической болезни сердца в форме стабильной стенокардии при наличии на то показаний. Наибольшего развития данный метод получил за последние годы благодаря различным научным исследованиям, проводимым по данной тематике.

Общие сведения

Историческое начало развитию ангиопластики как отдельному направлению не только в кардиологии, но и в сосудистой хирургии других областей было положено еще в 1964 году. С того момента быстрому развитию поддался не только данный метод терапии стенотических сосудов, но и сформировались другие направления в решении проблемы окклюзии артерии как коронарного пула, так и артериального русла других областей.

Принцип работы данного метода основывается на увеличении просвета пораженного, например, атеросклерозом, сосуда за счет установки в месте бляшки инородного стента, раскрытии его при помощи специальных баллонных приспособлений, позволяющих стенту приобрести форму и подходящий диаметр сосуда. В результате нарушенный в данном месте кровоток возобновляется и приводит к нормализации перфузии участка миокарда, мышечной скелетной ткани или мозга и т.д.

На фото представлен еще нераскрытый стен в просвете сосуда.
На фото представлен еще нераскрытый стен в просвете сосуда.

Не смотря на «идеальность» придуманного метода реваскуляризации существует ряд нежелательных осложнений, противопоказаний для его проведения и в частности строгих показаний. Об это будет рассказано позже.

Секреты проведения процедуры ангиопластики

Не смотря на то, что пластика сосудов сердца имеет поверхностное сходство с коронарографией за счет того, что используется одинаковый доступ, и вообще ангиопластика является продолжением простой ангиографии, она несет более высокий риск. Манипуляция, направленная на высокоселективную катетеризацию заведомо известного пораженного сосуда, имеет риск нежелательных осложнений 1%, в то время как ангиография венечных артерий – 0.1%.

На вероятные осложнения влияют такие факторы, как состояние пациента в целом, выбор метода ангиопластики, тяжесть окклюзии сосуда и возможность получить доступ к нему.

Проведением ангиопластики занимается кардиолог-интервенционист.
Проведением ангиопластики занимается кардиолог-интервенционист.

Важно! Вероятные осложнения редки, однако возможны, потому врач, выполняющий процедуру, обычно информирует как самого пациента, так и его семью о них.

Ангиопластика проводится в высокоспециализированных центрах, в которых есть доступ к команде кардиохирургов и анестезиологов, необходимых при развитии осложнений. Единственным исключением, при котором полное отсутствие кардиохирургической бригады в клинике на момент процедуры реваскуляризации возможно – острый инфаркт миокарда с подъемом интервала ST над изолинией (STEMI).

Если говорить об элективной ангиопластике, пациент является в клинику обычно утром того же дня, когда назначена процедура, или же за день до обозначенной даты для проведения полного комплекса исследований, необходимых для предоперационной подготовки больного. Обязательно дочитайте до конца эту статью, чтобы узнать все для чего проводится ангиопластика сосудов сердца.

Далее рассмотрим особенности предоперационной подготовки пациента.

  1. Натощак. Прием жидкости и пищи должен прекратиться минимум за 6-8 часов до начала. Исключением является малые количества прозрачной воды при необходимости и для того, чтоб запить лекарственные препараты.
  2. Медикаментозная терапия. Назначение Аспирина в большой дозе до проведения манипуляции необходимо для снижения агрегации тромбоцитов на уже поврежденном эндотелии венечных артерий. Это способствует облегчению установки стента во время процедуры.Для пациентов, страдающих реакциями гиперчувствительности на ацетилсалициловую кислоту, необходимо использовать протокол десенсибилизации до начала ангиопластики или непосредственно после нее. Может быть использован перед процедурой такой препарат, как Клопидогрел, относящийся к группе антагонистов специфических рецепторов ADP, что также позволяет предупредить агрегацию тромбоцитов между собой. Его действие может быть усилено приемом ингибиторов гликопротеинов IIb/IIIa, что позволяет значительно снизить риск развития острого инфаркта миокарда в течение процедуры и в скором времени после нее.
  3. Аллергия на йод. Стоит учитывать тот факт, что у пациента, которому назначена пластика на сосудах сердца, может иметься реакция гиперчувствительности на препараты с содержанием йода. Последний используется в виде контраста при данной процедуре. Для таких случаев существует протокол необходимых мероприятий, направленных на десенсибилизацию организма пациента и снижение риска развития аллергической реакции немедленного типа.

В зависимости от периферических сосудов у пациента, а также умений специалиста и его предпочтений, сосудистый доступ обычно осуществляется через бедренную, лучевую или плечевую артерии. По частоте лидируют первые две.

Катетер, при помощи которого осуществляется артериальный доступ.
Катетер, при помощи которого осуществляется артериальный доступ.

Стандартная ангиопластика обходится без катетеризации правой половины сердца, однако в случае, если пациент, которому назначена данная процедура, имеет исходные нарушения гемодинамики, может быть использован дополнительно венозный доступ и размещение катетера в правой половине сердца. Это позволяет получать самые точные данные о гемодинамике больного в реальном времени, и при необходимости провести стимуляцию. Более подробно о этом рассказано в видео в этой статье.

После осуществления артериального доступа и установки в нем проводниковой оболочки, через которую в дальнейшем будут продвигаться катетеры по направлению к сердцу, проводится антитромбиновая терапия обычно при помощи нефракционированных гепаринов. Как альтернатива могут быть использованы препараты ряда низкомолекулярных гепаринов или прямых антагонистов тромбина. Выбор терапии лежит на лечащем враче.

Применение любой из вышеописанных групп имеют свои особенности. Инструкция по проведению антитромботической терапии может предписывать снижение дозировки в некоторых случаях, повторное введение препарата или контроль за действием лекарственных веществ при помощи лабораторной диагностики.

Первичная ангиограмма визуализирует правую коронарную артерию.
Первичная ангиограмма визуализирует правую коронарную артерию.

После этого катетер вводится непосредственно в синусы коронарных артерий, находящихся вблизи створок аортального клапана. Это позволяет получить базисную ангиограмму левой и правой коронарных артерий.

Причины проведения первичной ангиограммы следующие:

  • оценка возможных изменений в сосудах за период времени от предыдущей ангиографии, если таковая имеется;
  • выбор подходящих углов осмотра стеноза, что необходимо для полной визуализации при ангиопластике;
  • планирование детализированной стратегии по вмешательству у данного конкретного больного.
Селективная ангиография левой коронарной артерии.
Селективная ангиография левой коронарной артерии.

Внимание! Внутрикоронарное введение нитроглицерина позволяет определить органику имеющейся окклюзии в сосуде для исключения спазма как причины стенокардии.

В зависимости от обширности повреждения в сосуде, очага сердечной мышцы, страдающей от сниженной перфузии из-за наличия окклюзии в венечной артерии, определяется подход в реваскуляризации в каждом конкретном случае, выбор прибора для открытия сосуда. При этом величина стеноза и диаметр просвета сверяются с диаметром используемого катетера.

При помощи контраста определяется точное место стеноза и продвигается катетер с баллоном непосредственно в место окклюзии. Только после утверждения, что устройство находится в правильной локализации, баллон раздувается, тем самым формируя место для последующей установки выбранного врачом стента.

Схематическое изображение баллонной ангиопластики.
Схематическое изображение баллонной ангиопластики.

Важно! В просвете баллона находится не воздух, а контрастный агент, что позволяет более качественно оценить расположение катетера, а также предупредить воздушную эмболию в дистальные ветви уже пораженного коронарного сосуда.

На сегодняшний день существуют стенты, не требующие предшествующей дилатации баллоном, однако, даже в случае такого прямого стентирования, раскрытие баллона в месте окклюзии сосуда позволяет установить в дальнейшем стент более быстро, безопасно и точно.

Стент, используемый в процедуре чрезкожной ангиопластики.
Стент, используемый в процедуре чрезкожной ангиопластики.

После подготовки сосудистой основы для установки стента, в зависимости от полученного диаметра просвета артерии подбирается соответствующий ей диаметр используемого стента. Это осуществляется специалистом интервенционной кардиологии.

Выбор подходящего стента – сложная и одновременно важная задача. В случае если стент занял неправильную позицию относительно локализации стеноза, или не подошел по своей длине, тем самым не раскрыл артерию полностью – вытащить его невозможно после полной установки.

Важно! Стент надет также на баллон, что позволяет его раскрыть для полного открытия венечной артерии.

Ранее использовался метод реваскуляризации с изолированной баллонной ангиопластикой, однако на сегодняшний день кардиологи руководствуются следующим правилом – «Любое повреждение, которое может быть стентировано – должно быть стентировано». Несомненно, в каждом правиле есть исключения, и интервенционная кардиология лишь подтверждает этот факт.

Процесс открытия коронарной артерии и установки стента.
Процесс открытия коронарной артерии и установки стента.

После установки стента процедура не оканчивается, и дальнейшие манипуляции направлены на эффективность проведенной реваскуляризации. Так, кроме введения контрастного агента непосредственно у места постановки устройства для определения тока крови по сосуду, применяется расчет транс-стенотического градиента давления, или использование аденозина для искусственно вызванного расширения сосудов.

Как только подтверждено достижение адекватной дилатации поврежденного сосуда, приборы, используемые в процессе ангиопластики, удаляются, а артериальный доступ закрывается. Для последнего может понадобиться время для остановки кровотечения (для бедренной артерии иногда необходима длительная компрессия места прокола).

Ведение пациента после процедуры

Благодаря распространенным в последнее время специальным устройствам, закрывающим прокол в артерии, удаление проводниковой оболочки, установленной в месте артериального доступа, возможно сразу по окончанию манипуляции. После этого пациент остается в постели от 18 до 24 часов в среднем при отсутствии осложнений.

Чрезкожную ангиопластику обычно ведут одновременно два специалиста-кардиолога.
Чрезкожную ангиопластику обычно ведут одновременно два специалиста-кардиолога.

В случае, если в течение процедуры пациенту вводился блокатор гликопротеинов IIb/IIIa, его продолжают давать на протяжении еще 18 часов после окончания ангиопластики.

Аспирин и Клопидогрел дается также пациенту после операции, причем длительность лечения и дозировка последнего различается в зависимости от вида использованного стента. Так при установке металлического стента прием Клопидогрела продолжается до 2-4 недель, а если был установлен стент с покрытием лекарственным веществом – прием данного лекарственного препарата удлиняется на срок от 3 до 6 месяцев.

Важно! Отсутствие симптомов ишемии миокарда ожидается сразу после установки стента.

Показания и противопоказания к назначению

Став в последнее время самым популярным и действенным лечением инфаркта миокарда, будучи лучшей альтернативой шунтированию и медикаментозной терапии, его применение все также ограничено рядом строгих на то показаний.

Это:

  1. Бессимптомная ишемия. В данную группу входят пациенты с одной-двумя пораженными венечными артериями и подтвержденной инструментально и лабораторно ишемией сердечной мышцы.

    Внимание! Бессимптомное течение миокардиальной ишемии и инфаркта миокарда в частности наиболее характерно для пациентов с сахарным диабетом.

  2. Нестабильная стенокардия или стабильная средней тяжести. Стабильная стенокардия, симптомы которой относят ее к II-IV классу по степени тяжести, или же нестабильная стенокардия требуют не только ангиографии, но и проведения ангиопластики.
  3. STEMI. Инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST выше изолинии – «красный флаг», требующий срочной терапии, наиболее действенной из которых является пластика сосуда сердца. При этом индивидуальные особенности, как самого пациента, так и его состояния на момент инфаркта и обширности некроза играют важную роль в выборе данного метода.
  4. Проведенное ранее шунтирование. Пациенты, в анамнезе которых есть перенесенное раннее шунтирование, поступающие в лечебное учреждение с симптомами стенокардии должны рассматриваться как кандидаты на проведение ангиопластики.

Теоретически повторное шунтирование возможно, однако оно несет за собой высокие риски неблагоприятных осложнений.

При загрудинной боли требуется консультация кардиолога.
При загрудинной боли требуется консультация кардиолога.

Противопоказания для проведения ангиопластики

Основными ситуациями, при которых не применяется данный вид терапии ишемии миокарда считаются следующие:

  • окклюзия сосуда, диаметр которого уменьшен менее чем на 50% от должного просвета;
  • стеноз основного ствола левой коронарной артерии;
  • клинически значимая окклюзия трех и более коронарных артерий.

Последние два фактора являются показаниями для направления больного на оперативное вмешательство открытого типа – шунтирование.

Другие противопоказания включают в себя определенные состояния здоровья пациента, например, нарушенное свертывание крови, застойная сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, почечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения и т.д.

Вопросы врачу

Вопрос времени

Здравствуйте, меня зовут Давид. Я страдаю стабильной стенокардией, но за последние три месяца появились сильные загрудинные боли, которые возникают в то время, когда я того не ожидаю, в совершенно не стрессовой для меня ситуации. Примером может быть боль две недели назад, из-за которой я проснулся и смог заснуть только после двух таблеток нитроглицерина. Подскажите, пожалуйста – стоит ли обратиться к врачу или это обычное течение моей болезни?

Добрый день, Давид. Описанные Вами симптомы характерны для прогрессии заболевания до эпизодов нестабильной стенокардии.

Даже один такой эпизод – прямое показание для консультации со специалистом и проведения ряда инструментальных и лабораторных исследований с целью уточнения обширности процесса и решения вопроса с необходимой терапией в Вашем случае.

Не стоит откладывать процесс похода к врачу до появления еще одного «неожиданного» эпизода боли. Цена своевременного обращения и начала терапии прямо пропорциональна ее эффективности.

Добавить комментарий