Присоединяйтесь к нам и следите
за новостями в социальных сетях

Операция субингвинальная варикоцелэктомия при варикозном расширении вен семенного канатика


Операция субингвинальная варикоцелэктомия для удаления воспаленных вен мошонки в последнее время набирается все большую популярность. Это современная операция варикоцеле позволяющая быстро в амбулаторных условиях лечить мужское заболевание, которое является довольно распространенным.

Поскольку избавится от недуга возможно исключительно оперативным путем в статье читатель найдет подробную информацию о микрососудистой методике Мармара, узнает сильные и слабые стороны этого вида лечения в сравнении с другими наиболее популярными операциями, использующимися в современной медицинской практике.

Схематическое изображение варикоцеле
Схематическое изображение варикоцеле

Операции по удалению варикоцеле

Есть более двухсот способов с помощью которых можно удалять варикозные вены семенного канатика, но реально в хирургической практике используется не более десяти.

Мы не станем рассматривать все и перед тем, как перейти к разбору субингвинальной варикоцелэктомии немного остановимся на характеристике самых популярных операций:

  • хирургическое вмешательство традиционными способами по Иваниссевичу и Паломо;
  • эндоскопический способ;
  • закупорка вен при помощи эмболии;
  • микрососудистые операции с использованием операционного микроскопа.

Все указанные способы объединяет общая цель, однако для ее достижения применяют разный подход. Поскольку варикозная вена не может восстановить свою прежнюю морфологию и физиологию ее необходимо удалить.

Сделать это можно тремя способами: непосредственное удаление, перевязкой, закупориванием агентом или специальным веществом. В последних двух случаях сосуд, по которому прекращается циркуляция крови постепенно рассасывается.

Семенник в таких условиях получает и отдает кровь по другим близко расположенным сосудам, чего достаточно для осуществления его физиологических функций в полном объеме без какого-либо ущерба.

Классические открытополостные операции по удалению варикоцеле

Классический метод удаления варикоцеле
Классический метод удаления варикоцеле

Практиковавший в Аргентине хирург Иваниссевич в 1924 г предложил способ операционного лечения варикозного расширения вен семенного канатика, который заключался в иссечении яичковой вены и ее ответвлений если в этом была такая необходимость. С тех пор почти 80 лет способ лечения стал основным благодаря его простоте и неприхотливости к условиям операционной. Еще одним неоспоримым преимуществом является цена лечения по Иваниссевичу.

Однако существует и другой довольно схожий метод удаления варикозных вен, именуемый операцией Паломо. Идентичность методик была бы практически абсолютной, но в данном варианте предложено кроме семенных вен пресекать и яичковые артерии, однако эту идею разделяют не все хирурги.

В некоторых случаях есть показания для остановки тока крови к яичкам по артериям, тогда данная методика может быть вполне уместной. Операция Паломо при варикоцеле характеризуется теми же качествами, что и методика Иваниссевича, что не удивительно поскольку первый был учеником второго.

Указанные способы требует высокого забрюшинного доступа в подвздошной зоне над одноименной костью. Это позволяет добраться до семенных вен и артерий, осмотреть их насколько это возможно и провести с ними необходимые манипуляции.

Сильными сторонами операции Иваниссевича и Паломо являются местный наркоз, короткое время проведения (30-40 мни.) и дешевизна. Но данные методики существенно проигрывают всем более новым операциям поскольку осмотреть все воспаленные вены не всегда предоставляется возможным, при этом высока вероятность травмирования рядом расположенных тканей, кровеносных и лимфатических сосудов. Поэтому минусы операции варикоцеле классическими способами часто превышают их сильные стороны.

С долей вероятности до 40% развиваются следующие осложнения:

  1. Ишемия семенной железы с последующей атрофией. Данная патология случается из-за нарушения целостности яичковой артерии;
  2. Гидороцеле или водянка яичка – патология при удалении традиционными методами варикоза в мошонке. Она случается по причине травмирования лимфатических сосудов в результате которого приостанавливается полноценный отток лимфатической жидкости, и она начинает сосредотачиваться в мошонке.

Лечение послеоперационных осложнений

Самое распространенное осложнение после удаления варкикоцеле – водянка яичка или гидроцеле, когда нарушается циркуляция лимфы после повреждения лимфатических сосудов из-за чего между слоями влагалищной оболочки семенника скапливается серозная жидкость. Лечение данной патологии требует повторного хирургического вмешательства, например, используются такие методики Винкельмана, Лорда, Бергмана, склеротерапия или пункция.

Выбор, как правило, зависит от диагноза и предпочтений доктора. Какой бы ни был выбран метод всегда преследуется один и тот же результат – избавиться от гидроцеле и предотвратить его повторение в будущем.

Операция Винкельмана при варикоцеле может быть использована для пациентов любого возраста, с тем отличием, что детей оперируют в подавляющем большинстве случаев под общим наркозом. В ходе вмешательства рассекаются все оболочки мошонки несколько выше уровня отека и в образовавшееся отверстие выводится яичко.

Затем шприцем из оболочек производится откачка лимфы. Теперь, когда жидкости нет появляется возможность разрезать влагалищную оболочку и осмотреть семенник с его придатками для выявления нарушений.

На следующем этапе выполняются элементы пластической хирургии – ткани выворачиваются наружу и в таком положении сшиваются, что дает возможность вывернуть эпителиальную оболочку к внешним для того, чтобы серозная жидкость всасывалась. Для этой цели чаще всего используют кетгутовые швы потому, что они примерно спустя полторы недели рассосутся самостоятельно.

По завершении устранения водянки яичка устанавливается дренажная система для удаления лишней жидкости. Как правило, для снятия воспаления, боли и припухлости используют ледяной компресс. После обязательно использование суспензория, о его предназначении рассказывается более подробно ниже.

Гидроцелетомия при водянке яичка по Винкельману
Гидроцелетомия при водянке яичка по Винкельману

Эндоскопическое удаление варикоцеле (лапароскопия)

Лапароскопия
Лапароскопия

Новые методики операции варикоцеле позволяют проводить операции с венами с максимальной точностью насколько это возможно, что является залогом высоких результатов с минимальной вероятностью развития рецидивов и послеоперационных осложнений. Лапараскоп оснащен камерой, которая позволяет выводить всю работу с сосудами на компьютер поэтому в данном случае обеспечивается максимальная точность.

Вероятность рецидива оценивается в пределах 2–5%, а послеоперационного осложнения еще ниже. Без преувеличения можно говорить о том, что лапараскопия это самая эффективная операция при варикоцеле. Все действие происходит внизу живота без разреза мышечных тканей, для этого в него накачивается углекислый газ.

Манипуляторы с микроинструментами, введенные через небольшие проколы в коже, обеспечивают лигирование яичковой вены в нужном участке под четким визуальным контролем хирурга. Компьютерная операционная аппаратура существенно расширяет возможности.

Врач может фотографировать, увеличивать изображение и осуществлять иные эффекты такого рода на мониторе в реальном времени, что позволят выявлять мельчайшие подробности в очаге воспаления. Больной погружается в общий наркоз, длительность операции, как правило, составляет от полутора до двух часов, в условиях стационара мужчина находится не более трех суток.

Заметка. Лапараскопия считается наиболее приемлемым вариантом для устранения двустороннего варикоцеле потому, что только эндоскопическая методика позволяет лигировать вены на левом и правом яичке одновременно к тому же это самый лучший способ устранения рецидивов после лечения другими способами.

Эмболизация

Суть метода эмболизации сосудов при варикоцеле
Суть метода эмболизации сосудов при варикоцеле

Это оперативное вмешательство при варикоцеле не совсем можно отнести к операционным методикам поскольку ни на теле, ни на сосудах не производится вообще никаких разрезов. Вместо этого в вену вводится клейкое вещество или специальное закупоривающее устройство по типу спирали, эмболы, титановых скоб и т. д., которые останавливают циркуляцию крови в больном сосуде.

После этого яичковая вена закупоривается и постепенно растворяется под влиянием лизисных агентов организма, а кровь начинает двигаться по рядом идущим сосудам чего достаточно для нормального функционирования мужской железы.

Данная методика операции варикоцеле имеет следующие сильные стороны:

  • инструментальное вмешательство наименее болезненно;
  • полностью исключены такие осложнения как водянка (гидроцеле) или атрофия яичка;
  • усредненная вероятность развития рецидива 8-10%;
  • лечение не требует госпитализации;
  • поскольку катетер с закупоривающим агентом вводится в вену через маленький прокол на теле не остается послеоперационных шрамов;
  • проходит операция варикоцеле под местным наркозом;
  • реабилитация длится около месяца.

Важно. Эмболизация или склеротизация яичковых вен наиболее подходящий способ лечения варикоцеле для тех пациентов которым противопоказано проведение хирургических операций с рассечением тканевых структур.

Но есть у эмболизации яичковой вены и ряд слабых сторон. Во-первых, цена лечения недешёвая из-за необходимости использования специального оборудования, во-вторых, мужчина получает дозу ионизирующего излучения поскольку для дооперационной диагностики и под час лечения используется рентген.

Микрохирургическая варикоцелэктомия

Проведение операции по методике Мармара
Проведение операции по методике Мармара

Именно это вид операций будет более детально рассмотрен дальше и для наглядности более детально охарактеризован на видео в этой статье. Для того, чтобы сравнительная характеристика основных операционных методик была полной, кратко заострим внимание на самых важных моментах.

Для получения доступа к венам семенного канатика врач рассекает кожу в зоне пахового канала в непосредственной близости от основания пениса. Логика действий и цель операции предложенной Мармаром не отличается от традиционной методики Иваниссевича, но при разрезе сохраняется целостность брюшной мускулатуры, работы с сосудами проводятся под увеличением, что в разы увеличивает точность манипуляций и уменьшает вероятность травм и врачебных погрешностей поэтому риски послеоперационных осложнений не превышают 5-7%.

Обратите внимание на первую таблицу, где в краткой форме изложены положительные и отрицательные моменты описанных в статье операционных методик по удалению варикозного расширения вен семенного канатика.

Таблица 1. Современные методы операции варикоцеле – сильные и слабые стороны:

Вид операцииХарактеристика
ПоложительнаяОтрицательная
Операция ИваниссевичаНизкая себестоимость, местный наркоз, простоя техника проведения, длительность – до одного часа.Значительная вероятность развития осложнений и рецидивов, длительный реабилитационный период, заметный послеоперационный шрам.
ЛапароскопияСамый низкий уровень развития рецидивов, послеоперационные осложнения маловероятны, выкая эффективность, следы от проникновения под кожу незаметны, короткие восстановительные сроки.Общий наркоз. Несколько дней придется провести в больнице. Длительность от полутора до двух часов в среднем.
ЭмболизацияНет разрезов и шрамов соответственно, местная анестезия, минимальные болевые ощущения, короткое время для полного восстановления, проводится амбулаторно, можно использовать пациентам, которым противопоказано оперативное лечение.Высокая стоимость лечения, облучение рентгеновскими лучами.
Операция МармараПроводится амбулаторно, низкая вероятность развития рецидивов и осложнений, реабилитация – короткая, наркоз местный, время проведения не более одного часа.Средний ценовой диапазон, есть незначительный шрам, но эстетической точки зрения он не имеет значения поскольку полностью скрыт под плавками.

Техника проведения субингвинальной варикоцелэктомии

Данная методика имеет несколько названий которые можно встретить в литературе. Чаще всего операция из минидоступа варикоцеле носит одноименное название с ее изобретателем – Мармаром, немного реже можно найти следующие ее варианты:

  • операция Гольшнейна;
  • субингвинальное удаление ВРВ.

Подготовительный период перед лечением не представляет ничего сложного. Больной проходит определенную диагностику, сдает анализы крови (общий, биохимический, возможна проверка на ВИЧ, сифилис и гепатит и др.), общий анализ мочи, проверяется нет ли аллергической реакции на анестезию. Также необходимо сдать сперму для выявления морфологии и физиологии половых гамет, что скажет о физиологической активности семенников.

В обязательном порядке диагноз должен быть подтвержден УЗИ и допплерографией. Эти специфические исследования оказываются крайне необходимыми для отслеживания состояния больного в послеоперационном периоде, мониторинге сперматогенеза.

Варикоцеле на рентгеновском снимке
Варикоцеле на рентгеновском снимке

В день операции мужчина утром приходит в урологическое отделение, ему выдается специальная одежда. Ожидать хирургического вмешательства придется в палате, после завершения в ней он остается на несколько часов пока не отойдет наркоз и организм оправится от первоначального стресса.

Обязательно больной должен накануне перед сном хорошо искупаться и утром принять душ, чтобы быть чистым. Это исключает занесение инфекции. Операцию делают на пустой желудок, поэтому утром есть не стоит.

Схема операции варикоцеле не сильно сложна, по сути схожа с классическими, но отличается субингвинальным доступом и повышенной точностью манипуляций благодаря увеличительному оборудованию. Использование местного наркоза и сохранение целостности мышечных слоев позволяют проводить лечение амбулаторно.

Теперь касательно вопроса насчет того, сколько времени занимает операция варикоцеле. Как правило, длительность не превышает часа, но в случае с рассеянным варикозом яичковых вен это время может быть немного увеличено.

В современных клиниках операционные оборудованы хирургическим микроскопом, например, таким который изображен на фото. Если его нет возможно использование специальных хирургических очков с особыми линзами при этом нисколько не страдает качество проводимой операции.

Техника одинакова для всех возрастов, поэтому субингвинальное микрохирургическое лечение варикоцеле подходит как взрослым, так и детям.

Важно. Непосредственно перед операцией мужчина должен сбрить волосы в паху, где будет проводиться разрез.

После дезинфекции кожи скальпелем врач рассекает эпителиальные ткани и подкожную клетчатку недалеко от основания полового члена на 3-4 см. Получив доступ к семенному канатику он берется на держалки для выделения яичковой вены и обособления иных элементов, что исключит повреждения.

Яичковая вена обособляется при этом выделяются все ее коллекторы, как правило, их три. Лимфатические сосуды и артерии отводятся в стороны. Данные манипуляции позволяют добиться низкого уровня послеоперационных осложнений, а увеличение дает возможность проводить более точную работу с воспаленными сосудами.

Далее вены лигируются и пресекаются. После перевязки яичковые вены и все иные элементы, выделенные на держалки, возвращаются на прежнее место, рана послойно ушивается.

Важно. Во время операции Мармара хирург перевязывает яичковую вену, ее коллекторы при этом проводится осмотр других сосудов и в случае варикозной болезни они также пресекаются. Субингвинальный разрез позволяет осматривать вены семенного канатика значительно лучше нежели при традиционных операциях. Это является причиной высокой эффективности и низкой вероятности рецидива.

Варикоцеле на узи
Варикоцеле на узи

Для накладывания швов используют викриловые (4,0) хирургические нити, на ушитую рану обязательно приклеивают пластырем стерильный тампон, который обычно с третьего дня начинают менять. В эти дни мужчине показан покой, желателен постельный режим. Мочить рану нельзя.

Через неделю швы снимают или они сами рассасываются в случае наложения косметических швов. Несильный отек мошонки при операции варикоцеле в первые несколько дней является естественной реакцией организма на хирургическое вмешательство, но, если при этом развивается воспаление, усиливается боль или появляется температура следует незамедлительно проконсультироваться с лечащим врачом.

После того, как рана заживет полностью можно возвращаться к привычной жизни, но в первый месяц следует следить за ощущениями, не поднимать тяжести более 10 кг. Мужчина должен пить выписанные ему лекарства, как правило, это анальгетики, венотоники, антибиотики и противовоспалительные средства. Для цельного понимания операционного процесса ход операции пошагово и более детально изложен во второй таблице.

Таблица 2. Последовательность субингвинальной варикоцелэктомии.

Этап операцииФото
Субингвинальный разрез делается в области наружного отверстия пахового канала для получения доступа к семенному кантику

Субингвинальный разрез
Субингвинальный разрез
Через операционную рану видны вены семенного канатика.

Семенной канатик
Семенной канатик
Ячковые вены вместе с другими элементами семенного канатика извлекаются из семенной раны.

Выведение элементов семенного канатика.
Выведение элементов семенного канатика.
Семенные вены сепарируются от иных сосудов и тканей.

Извитые варикозные вены семенного кантика.
Извитые варикозные вены семенного кантика.
На держалке воспаленные вены выделены для работы с ними.

Воспаленные вены.
Воспаленные вены.
Легирование и пресечение вен.

Врач лигирует вену.
Врач лигирует вену.
После окончания операции рану послойно ушивают.

Зашитая рана.
Зашитая рана.
Через неделю обычные швы снимают, а косметические рассасываются сами.

Косметический шов.
Косметический шов.

Реабилитация

Одним из бесспорных преимуществ методики Мармара является то, что лечение возможно проводить амбулаторно и уже спустя несколько часов после наложения швов мужчина покидает стационар, однако инструкция обязывает его на следующий день явится к врачу для контроля.

Второй осмотр проводят через 7 дней или при снятии швов, потом через месяц, полгода и год. Естественно, если будут проявляться негативные последствия, то визит к доктору нужно сделать как можно раньше.

Важно. В первое время после операции на варикоцеле противопоказаны физические нагрузки и работа с предметами, которые весят более 10 кг.

Занятие сексом следует отложить до снятия швов, чтобы не нарушить их целостность. Особых ограничений по данному поводу нет и молодой человек должен прежде всего прислушиваться к своим ощущениям.

Интимная близость не должна приносить болевые ощущения – это единственное противопоказание к возобновлению половой жизни. По прошествии двух-трех недель после хирургического вмешательства регулярные сексуальные контакты даже рекомендуются поскольку это уменьшает застойные процессы в зоне малого таза, активизирует выработку спермы и тестостерона, что важно для восстановления функционирования семенников.

В первые несколько недель после лечения по методике Мармара физические нагрузки следует ограничить прогулками на свежем воздухе. Начиная с третьей недели рекомендуется лечебная гимнастика, а уже через месяц можно заниматься спортом, но с минимальными нагрузками. К тяжелым видам или интенсивным занятиям лучше приступить через несколько месяцев, когда варикоцеле пройдет полностью и нормализируются показатели спермограммы.

Ранний реабилитационный период часто предполагает употребление витаминно-минеральных комплексов и иммуностимулирующих препаратов. Питание также играет немаловажную роль в восстановлении организма.

Лучше не нагружать желудок тяжелой и трудноперевариваемой пищей, нельзя переедать, проще говоря, важно исключить давление на область пресса. Лучше всего во время реабилитации кушать растительную пищу в любом виде, отказаться от алкоголя и газированных напитков. Очень полезны для кишечника продукты богатые клетчаткой.

Кефиры, йогурты и другая кисломолочная продукция показана поскольку она нормализует кишечную микрофлору, что снижает вероятность развития образования запоров или расстройств пищеварения. Внимательно следует следить за общим состоянием здоровья, избегать переохлаждения и сквозняков поскольку кашель приводит к напряжению нижних мышц брюшины.

Суспензорий для поддержания мошонки
Суспензорий для поддержания мошонки

После традиционных способов устранения варикозного расширения вен больному в подавляющем большинстве случаев (в первые 7-14 дней) назначается ношение суспензория. Это такая повязка или трусы предназначенные поддерживать мошонку для уменьшения растяжения семенного канатика, а также амортизации при ходьбе, что снизит боль и ускорит заживление.

После субингвинальной операции возможно использование суспензория, но обычно в этом нет необходимости.

Таким образом кратко изложим основные правила восстановительного периода после лечения варикоцеле по Мармару:

  1. После операции больной отправляется домой, на несколько дней рекомендуется провести в постели;
  2. Первый месяц запрещен подъем тяжестей больше 10 кг;
  3. Стерильную повязку нельзя снимать или мочить, без указаний врача не использовать антисептики или ранозаживляющие мази;
  4. Соблюдать гигиену раны в период рубцевания, внимательно следить за ощущениями;
  5. Как только швы затянутся можно возвращаться к прежней жизни, сексу, спорту. Тяжелые спортивные нагрузки возможны исключительно после разрешения врача;
  6. Ограничить термическое влияние на яички до восстановления приемлемых показателей спермограммы;
  7. Исключить вредные привычки;
  8. Правильно питаться и вести здоровый образ жизни.

Обратите внимание. Поскольку при варикоцеле главным фактором, угнетающим сперматогенез, является гипертермия яичек до тех пор, пока образование половых клеток не восстановится, а риск утраты фертильности снизится нельзя принимать горячие ванны или долго загорать на спине. Важно исключить тепловое воздействие на мошонку.

Прогноз лечения

Перед тем, как говорить о том какой результат ожидается после оперирования следует четко понимать в чем заключается операция варикоцеле. Само заболевание не представляет опасности для жизни и в большей степени угрожает мужской фертильности. Поэтому есть случаи, при которых хирургическое вмешательство не проводится поскольку в этом нет необходимости или просто еще рано.

Например, людям преклонного возраста или мужчинам имеющим достаточное количество детей нет необходимости сохранять способность к оплодотворению и если варикоцеле находится на тех стадиях, при которых человек не испытывает боли, то при его желании операцию не проводят.

Еще один распространенный случай отсрочек касается юного возраста. У детей до наступления полового созреваний нет спермы поэтому нет негативного влияния на сперматогенез.

Другая причина отсрочек заключается в том, что во время этого самого полового созревания происходит гормональная перестройка, организм быстро растет из-за чего часто случаются рецидивы варикоцеле, поэтому есть смысл подождать окончания этого периода медикаментозно стабилизировав развитие патологии. Но то, на сколько можно отложить операцию на варикоцеле и возможно ли это сделать в конечном итоге будет решать лечащий врач исходя из истории болезни.

Критерии оценки спермы
Критерии оценки спермы

Варикозное расширение вен при помощи хирургического вмешательства полностью излечивается. Имеется ввиду удаление воспаленных вен, а вот сохранение фертильности гарантировать нельзя. По данным статистики 4 из 10 мужчин после лечения утрачивают способность к деторождению.

Вот два наиболее вероятных условия развития ситуации:

  1. Фертильность с высокой долей сохраняется если срок болезни не превышает трех лет, половые гаметы до лечения образовывались без существенных отклонений в численности, морфологии и анатомии. Нет признаков атрофии семенников, показатели синтеза тестостерона не ниже допустимого уровня. Возраст мужчины до 40 лет;
  2. Высокий риск развития бесплодия при плохих анализах спермограммы, зрелого возраста и длительного срока варикоцеле. В таком случае вероятность утраты фертильности выше 70%.

Всегда и до, и после операции назначается медикаментозное лечение с целью стимулирования сперматогенеза и поддержания его на должном уровне.

Стоимость лечения

Субингвинальная варикоцелэктомия относится к операциям среднего диапазона стоимости
Субингвинальная варикоцелэктомия относится к операциям среднего диапазона стоимости

Необходимость операции при варикоцеле оценивается ее надобностью, о чем было упомянуто выше. Любой способ оперативного лечения подходит для поставленной задачи, но эффективность различна.

Чаще всего рецидивы и осложнения встречаются после использования операций Иваниссевича и Паломо, менее всего при лапароскопии. Операция Мармара хоть и не исключает отсутствие нежелательных последствий, но их вероятность минимальна, а амбулаторное лечение и быстрое восстановление делают ее лидером среди остальных операционных методов.

Цена лечения не является дешевой, но и не самая дорогая. Прежде всего это обусловлено надобностью использовать операционный микроскоп, который есть не везде. Потом не каждый хирург имеет определённый навык.

К этому следует добавить цену качественных шовных материалов и анестезии. Именно эти факторы и являются основополагающими при формировании стоимости лечения.

Однако это оправдано, к тому же нет необходимости лежать в больнице, а следующие сильные стороны методики повышают спрос на нее:

  • редкие побочные эффекты;
  • на 98% гарантируется целостность других сосудов и тканей;
  • вены и ее ответвления тщательно осматриваются на большей протяжённости;
  • проводится максимальная ревизия вен семенного канатика;
  • остается слегка заметный шов, который полностью скрыт.

С каждым годом стоимость лечения снижается поскольку возможность осуществлять подобного рода операции появляется в средних и малых клиниках.

Заключение

Субингвинальная варикоцелэктомия является современным и надежным способом лечения варикозного расширения вен семенного канатика, опережая большинство используемых техник на данный момент. Сильными сторонами этого вида лечения выступает высокая эффективность, низкая вероятность развития нежелательных последствий, возможность амбулаторного лечения, применение местной анестезии и короткие восстановительные сроки.

После лечения мужчина не испытывает сильных болей или они легко снимаются анальгетиками. Практически сразу человек возвращается к привычной жизни. Единственным минусом следует считать высокую себестоимость лечения, однако цель в данном случае полностью оправдывает средства.

Добавить комментарий