" "
Присоединяйтесь к нам и следите
за новостями в социальных сетях

Операция микрохирургической варикоцелэктомии (Мармара)

Варикоцеле возможно вылечить только оперативным путем. Поскольку каждый седьмой житель планеты мужского пола рано или поздно столкнется с данным диагнозом важно знать какая из существующих методик будет наиболее эффективна для устранения недуга и почему.

Большинство хирургов сегодня предпочитают малоинвазивные техники
Большинство хирургов сегодня предпочитают малоинвазивные техники

Операция микрохирургической варикоцелэктомии является одной из современных передовых методик лечения варикозного расширения вен. Ее сильными сторонами являются высокая результативность, невысокие риски возникновения осложнений и возможность ее применения для пациентов любого возраста без учета степени развития патологии.

В данной статье речь пойдет о технике проведения вмешательства, ее преимуществах и недостатках в сравнении с другими популярными методиками, будут даны рекомендации для пациентов с точки зрения правильной подготовки и реабилитации.

Какие существуют оперативные техники

Существует более ста возможностей оперативного удаления варикоцеле, но на практике используется не более восьми способов хирургического вмешательства.

К наиболее распространённым относят:

  • классические техники Иваниссевича и Паломо;
  • лапароскопия (эндоскопия);
  • эмболизация;
  • операция на варикоцеле микрохирургическим методом.

Суть всех операций при лечении варикоцеле сводится к одному основному принципу – блокирование кровотока по венам пораженных варикозом. После этого циркуляция крови осуществляется по оставшимся здоровым сосудам.

Классические операции Паломо и Иваниссевича

Первой наиболее успешной методикой была операция, предложенная аргентинским хирургом Иваниссевичем в 1924 году, которая долгое время считалась основной при удалении варикоцеле. В настоящее время она также широко распространена по причине простоты и низкой стоимости. Ее суть в иссечении яичковой вены и ее придатков.

Примерно в то же время другой врач Паломо предложил схожую методику с тем отличием, что иссекались и перевязывались не только яичковые вены, но и артерии. Оба способа выполняются при забрюшинном высоком доступе в левой подвздошной области на уровне гребня подвздошной кости, что дает возможность выделить вены и артерии, после чего проделать с ними необходимые манипуляции.

Явными преимуществами этих методик можно назвать длительность проведения (около получаса) и возможность местной анестезии. Однако при выполнении хирургу крайне сложно выявить другие коллекторы возможного патологического венозного оттока.

Именно по этой причине настолько высока вероятность возникновения рецидива, которая оценивается некоторыми специалистами до 40 %.

При этом часто повреждаются и другие сосуды:

  1. Яичковая артерия имеющая диаметр всего около 0,5–1 мм, что приводит к ее повреждению вызывая гипоксию тканевых структур и дальнейшую атрофию яичка;
  2. Лимфатические сосуды также очень тонкие и трудно заметные из-за их прозрачности. При повреждении нарушается отток лимфы и развивается гидроцеле. Такая вероятность оценивается до 7%.

Лапароскопия

Лапароскопия с применением эндоскопа делает манипуляции с венами предельно точными и осторожными, что снижает вероятность осложнений или рецидивов до 2 %.

Для лигирования варикозных вен в брюшину через небольшие отверстия вводятся микроинструменты, все выполняемые действия хирург видит на мониторе. При этом на теле не производится разрезов.

Операция по времени самая длительная – около 1,5–2 часов, выполняется под общим наркозом. Срок пребывания в стационаре 2–3 суток. Послеоперационная реабилитация не превышает недели, а для полного восстановления достаточно двух или трех недель.

Важно. Только лапароскопия позволяет лечить обе яичковые вены при двустороннем варикоцеле. Все остальные способы позволяют добраться до варикозных сосудов только, с одной стороны.

Лапароскопия
Лапароскопия

Эмболизация

Данная методика, пожалуй, самая молодая их указанных в данной статье. Эмболизация (склеротизация) яичковых вен на простом языке означает закупорку пораженных вен специальным веществом или агентом – склерозантом при помощи пункции. Дочитайте статью до конца, чтобы узнать что из себя представляет операция микрохирургической варикоцелэктомии.

В закупоренной вене кровоток прекращается, и она со временем рассасывается. Кровь начинает циркулировать по здоровым сосудам.

Медицинское вмешательство не обременительно для больного:

  • минимальный болевой синдром подчас и после вмешательства;
  • осложнения крайне редки поскольку гарантирована целостность яичковой артерии и других сосудов;
  • риск рецидива невелик и по разным данным вероятность колеблется от 5 до 20%;
  • нет шрамов, не требуется госпитализация, короткие сроки восстановления.

Обратите внимание. При эмболизации пациент подвергается воздействию рентгеновского облучения, которое используется при контроле за установкой склерозанта.

Среди негативных моментов в эмболизационной методике следует выделить высокую себестоимость такой операции, необходимость специального рентгеновского оборудования и облучение, которому подвергается пациент.

Микрохирургическая варикоцелэктомия

Данная операция имеет ряд других названий:

  • субингвинальное удаление ВРВ;
  • микрохирургическое вмешательство из субингвинального доступа;
  • Мармара;
  • Гольдштейна.

Детальное описание данной методики и всех ее нюансов будет рассмотрено ниже, а в данном разделе остановим внимание на самых главных аспектах. Разрез производится в области наружного отверстия пахового канала в сантиметре от основания полового члена.

По сути микрососудистая операция при варикоцеле и принцип манипуляций, производимых хирургом с венами схож с классическим полостным вмешательством Иваниссевича, но существенно отличается по технике.

Работа выполняется под увеличением с использованием операционного микроскопа, что позволяет четно выделить поврежденные варикозом вены и при этом не задеть иные сосуды. Вероятность рецидивов невелика и не превышает 5%.  (см. Рецидивы при операции варикоцеле: что нужно знать).

Техника процедуры
Техника процедуры

Кратко основные моменты которое важны при сравнении операционных методик представлены в таблице 1. Более подробно ознакомиться с различными оперативными способами лечения варикоцеле можно посмотрев видео в этой статье.

Таблица 1. Сравнительная характеристика основных методов оперирования варикоцеле:

Операционная методикаПреимуществаНедостаткиВероятность рецидива и осложнения %
Классическая полостная операция (Иваниссевича)Низкая цена, для проведения не требуется специальная аппаратура, время проведения 40 минут.Высокий риск послеоперационных осложнения и рецидивов, длительный реабилитационный период, остается заметный шрам.30-40
ЛапароскопияМинимальный риск рецидивов, пребывание в стационаре — два дня, быстрая реабилитация, нет разрезов вместо них три небольших отверстия.Общий наркоз, длительность 1,5-2 часа, высокая стоимость.2
ЭмболизацияРиск рецидива оценивается как незначительный, нет шрамов, наименее болезненный метод, короткие сроки реабилитации и восстановленияПодверженность ионизирующему облучению во время проведения, высокая стоимость5-7
Микрохирургическая варикоцелэктомияНе требуется госпитализация, риск рецидива оценивается как незначительный короткие сроки реабилитации и восстановленияВысокая стоимость, остается малозаметный шрам, скрываемый под нижним бельем.5-11

Технические особенности

Предоперационная подготовка предполагает сдачу стандартных и специальных анализов и диагностик.

К стандартным относят:

  • анализы крови: обязательно – клинический, биохимический, часто требуют на маркеры гепатитов, СПИДа и сифилиса;
  • общий анализ мочи.

К специфическим относятся ультразвуковые исследования варикозных вен и спермограмму (см. Варикоцеле и спермограмма: какова взаимосвязь?). Полученные данные позволяют мониторить ситуацию и следить за процессом восстановления больного.

Хирургическое лечение выполняется амбулаторно (не требуется госпитализация) и мужчина покидает клинику в день проведения операции. Анестезия местная. Наиболее предпочтительна спинальная анестезия с медикаментозным сном.

Это, во-первых, избавляет пациента от болевых ощущений и психологического дискомфорта, а во-вторых, обездвиживает оперируемого, что крайне важно при микрохирургических манипуляциях. Перед началом важно настроить операционный микроскоп, изображение которого показано на фото, выбрать правильную рабочую позицию. От его работы во многом зависит конечный итог лечения.

Операционный микроскоп
Операционный микроскоп

Микрохирургическая операция для детей и взрослых выполняется идентично. Длительность проведения всех хирургических манипуляций не превышает одного часа. Разрез сделанный в зоне наружного отверстия canalis inguinalis не более 3-4 см.

После чего врач мобилизует семенной канатик вместе с сосудистым пучком, которые берутся на держалки. Следующий этап предполагает обнажение, затем обособление отдельных его элементов.

Выполняется поиск яичковой вены, всех ее коллекторов и близкорасположенных сосудов (яичковая артерия и лимфатические сосуды) которые будут отведены в сторону, что гарантирует их целостность и сохранность. Увеличение значительно облегчает работу хирургу, а нетронутость близлежащих тканей обеспечивает низкую вероятность развития рецидива.

Обратите внимание. Микрохирургическая операция делается под увеличением 2,5 – 6 раз. Если в операционной нет специального микроскопа, то возможно использование специальных увеличительных очков.

Разметка субингвинального доступа
Разметка субингвинального доступа

Когда выявлены сосуды врач с особенной осторожностью выделяет яичковую вену и три ее коллектора пораженные варикозом для перевязки и иссечения. Обычно для лигирования применяются викриловые лигатуры 5,0, но их диаметр может несколько отличаться, что не столь важно.

Следует заметить, что наличие операционного микроскопа при оперировании по Мармару позволяет с максимальной точностью выделить воспаленные вены и при этом избежать травмирования других сосудов, обеспечивая высокую эффективность и малую вероятность рецидивов.

После прекращения кровотока по яичковым венам в рану извлекаются наружные пораженные варикозом семенные вены и другие. Это обеспечивает удаление практически всех возможных путей патологического венозного дренажа, что максимально снижает риски возвращения варикоцеле в качестве рецидива.

Как только все необходимые манипуляции с венозными сосудами будут окончены, вены возвращаются на их привычное место локации. Рана послойно ушивается тонкими нитями викрила 4,0 как показано на фото и накладывается стерильная повязка. По истечении недели швы снимаются.

Если больной не желает снимать швы, то есть возможность наложить внутрикожные косметические швы. Они не нуждаются в снятии и после определенного временного промежутка сами рассосутся. На теле остается слабозаметный послеоперационный рубец, который будет в сантиметре от основания полового члена, поэтому полностью скрытый под нижним бельем, что для большинства пациентов важно с эстетической точки зрения.

Для простоты и облегчения понимания все основные моменты проведения хирургического вмешательства показаны в таблице 2.

Операционная ранка, ушитая нитями викрил 4.0.
Операционная ранка, ушитая нитями викрил 4.0.

Таблица 2. Этапы операции Мармара:

Пошаговое выполнениеИзображение
Доступ осуществляется через субингвинальный разрез в зоне наружного отверстия пахового канала.

Субингвинальный разрез
Субингвинальный разрез
Начальный этап мобилизации сосудов. 

Доступ при варикоцелэктомии
Доступ при варикоцелэктомии
Мобилизация семенного канатика вместе со всеми его сосудами произведена.

Выведение семенного канатика
Выведение семенного канатика
Обнажение и обособление отдельных элементов семенного канатика.

Семенной канатик выведен в рану
Семенной канатик выведен в рану
Выделение яичковй вены и трех ее коллекторов для перевязки и иссечения

Выделение варикозных расширенных вен
Выделение варикозных расширенных вен
Прошивание и перевязка яичковой вены.

Врач лигирует вену
Врач лигирует вену
Рано послойно ушивается тонкими нитями викрил 4,0

Ушивание операционной раны
Ушивание операционной раны
Вид раны

Косметический шов
Косметический шов

Особенности послеоперационного периода

Пребывание больного в стационаре длится всего несколько часов и после отхождения наркоза он может отправиться домой. Через сутки пациента должен осмотреть врач. Следующий осмотр проводят через неделю, во время снятия швов или, когда были наложены внутрикожные косметические швы, спустя месяц при отсутствии послеоперационных осложнений.

Главное ограничение в раннем реабилитационном периоде – это исключение физических нагрузок и поднятия тяжестей. Если работа не связана с этими факторами, мужчина приступить к ней может на следующий за операцией день.

Возобновить половую жизнь можно на третьи сутки, но ради безопасности лучше сделать это после снятия швов и полного затягивания раны. Категорических ограничений в этом случае нет – мужчина должен ориентироваться на собственные ощущения и отсутствие болевого синдрома.

В первый месяц не рекомендовано поднятие тяжелых предметов (более 10 кг), также стоит воздержаться от активных видов спорта:

  • тяжелая атлетика;
  • конный спорт;
  • велоспорт;
  • интенсивный или затяжной бег.

Сразу после операции больному назначаются антибиотики, обезболивающие и нестероидные противовоспалительные средства. Не лишним будет употребление витаминов и иммуностимулирующих препаратов.

Полезно во время реабилитационного периода придерживаться правильного питания, богатого нежирной витаминизированной пищей. Приветствуются фрукты и овощи в любом виде, растительная пища богатая клетчаткой, которая нормализует работу кишечника и будет профилактикой опасных с точки зрения варикоцеле запоров и диарей. Крайне желательно отказаться (хотя бы на время) от вредных привычек.

Также следует избегать простудных заболеваний с продолжительным кашлем. Пешие прогулки, занятия фитнесом, йогой и плаваньем приветствуются.

Важно. В первый месяц после следует исключить факторы, провоцирующие повышение давления в области брюшного пресса и в венах мошонки.

В послеоперационный период не рекомендовано поднятие тяжестей более 10 кг
В послеоперационный период не рекомендовано поднятие тяжестей более 10 кг

Послеоперационный прогноз

Варикоцеле полностью лечится при помощи операционной методике, выполненной по Мармару, а вот его последствия для фертильности могут быть различны:

  1. В случае, когда нет существенных отклонений в спермограмме, секреция тестостерона и фолликулостимулирующего гормона находится в пределах нормы, яички не атрофированы и не имеют подобных признаков, а возраст мужчины не превышает 35 лет вероятность восстановления фертильности без дополнительной терапии оценивается в 60-65%;
  2. В противном случае прогноз по восстановлению фертильность находится в пределах 30-35% (возраст старше 35, выраженной патоспермия, секреция мужских половых гормонов снижена, объем яичек уменьшен).

Как правило, для стимуляции сперматогенеза назначается медикаментозная терапия как до, так и после операции.

Читайте также  Послеоперационные осложнения варикоцеле – жизнь после операции.

Рекомендации для пациентов

Накануне операции (за день или два) пациент должен прибыть к доктору для осмотра и сдачи необходимых анализов. После получения результатов за неимением противопоказаний назначается точная дата и время, врачом выдается инструкция о том, как подготовится к вмешательству и что следует взять с собой в клинику. Важно установить отсутствие аллергических реакций на вещества анестезии.

Поскольку лечение происходит амбулаторно больной прибывает в клинику утром, непосредственно в день операции. Его размещают в палате, выдают пижаму. Вечером и утром следует хорошо вымыть кожу во избежание нагноения ран.

Не рекомендуется принимать пищу перед хирургическим лечением, желудок должен оставаться пустым. Волосы в паху следует предварительно сбрить или это сделает медсестра перед вмешательством.

Накануне вечером следует тщательно вымыться во избежание послеоперационных нагноений раны
Накануне вечером следует тщательно вымыться во избежание послеоперационных нагноений раны

Стоимость

При сравнении классических оперативных техник методы микрохирургической операции варикоцеле по стоимости будут значительно выше. Это поясняется затратой на специализированное хирургическое оборудование, сложностью проведения, которая требует от врача соответствующей квалификации.

Операционный микроскоп должен иметь несколько вариантов советующей оптики. Кроме этого следует учитывать стоимость наркоза и шовных материалов. Но дорогая цена полностью компенсируется отменным эффектом лечения, быстрой реабилитацией и отсутствием рецидивов.

Преимущества и недостатки

Если характеризовать микрохирургическую варикоцелэктомию следует отметить, что положительных сторон у данной методики существенно больше нежели отрицательных. К последним можно отнести дороговизну.

Вероятность возникновения рецидива в большей степени будет зависеть от опытности и умений хирурга, чем от анатомических особенностей индивидуальной организации вен семенного канатика больного.

С положительной стороны данный вид операций выделяют по таким особенностям:

  • низкая инвазивность;
  • гарантированная целостность артерий и лимфатических сосудов;
  • доступ к трем венозным коллекторам яичковой вены;
  • ревизия иных вен яичка и его придатков.

Заключение

Микрохирургическая варикоцелэктомия (часто упоминается как методика лечения варикоцеле по Мармару) обеспечивает выявление и последующее удаление всех воспаленных вен яичка и их придатков. Операция проводится довольно быстро под местной анестезией, госпитализация не требуется.

Срок реабилитации 7 дней, но уже через сутки больной может вернутся к привычной жизни. Вероятность послеоперационных осложнений ничтожно мала, рецидив может иметь месть место в 5 % случаев. Прогноз утраты фертильности при нормальных показателях спермограммы невысок.

Среди негативных сторон варикоцелэктомии следует отметить высокую стоимость. Более подробно показано на видео микрохирургическая операция варикоцеле, где отображен весь ход проведения и даны советы от ведущих урологов.


загрузка...

Добавить комментарий
Adblock detector