" "
Присоединяйтесь к нам и следите
за новостями в социальных сетях

Степени варикозно расширенных вен пищевода – куда дальше

Эндоскопическая картина с варикозно расширенными венами пищевода.
Эндоскопическая картина с варикозно расширенными венами пищевода.

В статье будет рассмотрена такая патология, как расширение вен пищевода, а именно классификация по степеням их дилатации, клиническая манифестация, следующая попятам за данным заболеванием, коротко о патогенезе его формирования, а также каким образом можно помочь пациенту, страдающего от данной болезни, вдаваясь в подробности лечения в зависимости от степени расширения сосудов.

В соответствии с используемой классификацией, существуют четыре степени варикозно расширенных вен пищевода. Каждая из них характеризуется не только количеством и типом видоизмененных вен, но и изменением проходимости пищевода, т.е. насколько дилатированные венозные сосуды изменяют просвет данного полого органа желудочно-кишечного тракта. Данная патология имеют свой патогенез развития, и грозит неблагоприятными осложнениями, если отсутствует своевременная терапия.

Несколько слов о патологии

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или желудка – ведущая причина летальности и смертности у пациентов с циррозом печеночной паренхимы и, сформировавшейся на этом фоне портальной гипертензии. Именно она является причиной дилатации наиболее податливых вен, к которым относятся прямокишечные вены, венозные сосуды пищевода, желудка.

Уплотнение ткани печени ведет к повышению давления в системе воротной вены.
Уплотнение ткани печени ведет к повышению давления в системе воротной вены.
  • цирроз печени (вирусной этиологии, алкогольной природы);
  • амилоидоз;
  • механическое сдавление воротной вены (опухоль, эхинококковая киста, спайки);
  • сердечная недостаточность;
  • констриктивный перикардит;
  • синдром Бада-Киари.

Причина кроется чаще всего в цирротическом изменении паренхиматозной ткани печени. Портальная система – основная венозная система печени, по которой течет кровь от большей части желудочно-кишечного тракта, богатая на продукты распада и окисления, а также питательные вещества, всосавшиеся в кишечнике.

Эндоскопия – диагностика варикозно расширенных вен в режиме реального времени.
Эндоскопия – диагностика варикозно расширенных вен в режиме реального времени.

Повышение давления в воротной вене выше 10-12 мм.рт.ст. приводит к формированию коллатералей, при помощи которых можно «сбросить» лишнее давление в вены системного кровотока, то есть нижней полой вены. Так образуются портокавальные анастомозы. Их следствием является расширение вен абдоминального отдела пищевода, желудка, прямой кишки, а также околопупочных вен.

Переполнение и расширение параумбиликальных вен грозит формированием характерного для портальной гипертензии признака – «голова медузы».

Важно! Развитие повышенного давления в системе v. porta грозит большим спектром клинической манифестации данной патологии, при которой дилатация вен – один из признаков. Однако в данной статье будет рассмотрен в частности именно он, об остальных можно узнать из видео в этой статье.

Классификация расширенных вен

Существует несколько классификацией, среди которых выделяют как степень варикозно расширенных вен пищевода, так и их локализацию, диаметр пораженных вен. Каждая из них имеет право на существование, и каждой из них специалисты пользуются, так как не смотря на то, что заболевание одно – каждая из классификаций имеет свое применение. Обязательно дочитайте до конца эту статью, чтобы узнать все про степени варикозно расширенных вен пищевода.

Пример локализаций варикозно расширенных вен в области желудка.
Пример локализаций варикозно расширенных вен в области желудка.

Внимание! На фото выше изображен принцип классификации Сарина. Данный метод деления основан на идентификации  варикозно расширенных вен желудка относительно вен пищевода и непосредственной локализации в различных отделах данного органа, среди которых выделяют четыре типа.

  1. I степень. Данная стадия характерна для единичных дилатаций вен пищевода, синего или красного цвета, для диагностики которых необходима эндоскопия, а радиологические признаки при использовании рентгенографии – отсутствуют. Легкое надавливание носиком эзофагоскопа на поверхность вены несколько отводит ее в сторону. Форма вен обычно линейная, реже – сигмовидная, с диаметром, не превышающим 2 мм. Данная степень наиболее благоприятно влияет на течение заболевания, и наименее податлива их разрыву и началу кровотечения.
  2. II степень. Варикозное расширение вен пищевода 2 степени характеризуется более выраженными изменениями в нижнем отделе, визуализируемыми при проведении эндоскопической диагностики. В данном случае слизистая оболочка пищевода над выбухающими венами не истончена, что благоприятно влияет на течение процесса и значительно снижает риск спонтанного разрыва. В то же время в данном случае вены более видны, и отграничены между собой стволы дилатированных вен, особенно при введении в полость пищевода воздуха. Просвет пищевода не сужен. Диаметр их колеблется от 2 до 3 мм, вены прямые или немного извилистые.
  3. III степень. При эндоскопии определяется выраженное сужение просвета пищевода за счет вдающихся в его полость дилатированных сосудов. Дополнительная инсуфляция воздухом приводит к их спадению, а на истонченной слизистой оболочке, расположенной над ними определяются одиночные участки телеангиоэктазий. Кроме визуализации при помощи эндоскопического метода, варикозное расширение вен пищевода 3 степени определяется и при рентгенографии с применением контрастного вещества. Диаметр их составляет от 3 до 4 мм, по форме прямые или извилистые и с голубоватым оттенком.
  4. IV степень. При данной степени риск спонтанного разрыва и начала кровотечения наиболее высок. Множественные узлы из варикозно расширенных вен кроме значительного сужения просвета пищевода не поддаются спадению под воздействием воздуха. Они полностью окружают просвет пищевода, и имеют склонность к приближению с противоположных сторон. Поверхность слизистой оболочки истощена и местами даже эрозирована, что создает предпосылки для нарушения ее целостности. Диаметр их превышает 4 мм, расцветка – голубоватая.
  5. V степень. Визуально варикозно расширенные вены пищевода в данной стадии напоминают гроздья винограда, которые перекрывают просвет органа. Особенностью и отличием данной степени от других является появление варикозно дилатированных сосудов на уже сформированных венозных расширениях, и вдающихся в просвет органа.

Внимание! Выше описанная классификация именуется Дагради.

Данный метод наиболее безопасный и быстрый в диагностике варикозных вен пищевода.
Данный метод наиболее безопасный и быстрый в диагностике варикозных вен пищевода.

Не смотря на достаточно полную характеристику, которую предоставляет описанный выше метод разделения варикозно расширенных вен, он не является единственным в своем роде.

Например, классификация Кона основана на визуализации вен в разные фазы дыхания:

Определение портокавального градиента давления – наиболее объективный признак портальной гипертензии.
Определение портокавального градиента давления – наиболее объективный признак портальной гипертензии.
  • 1 степень – варикозно измененные вены определяются при эндоскопии только в фазу глубокого вдоха, или при выполнении пробы Вальсальвы;
  • 2 степень – вены визуализируется в обеих фазах дыхания;
  • 3 степень относится к венам размером от 3 до 6 мм;
  • 4 степень – для вен более 6 мм в диаметре.

Классификация Вэстби основана на степени перекрытия просвета пищевода. Так при 1 стадии варикозно измененные вены немного выдаются над поверхностью слизистой оболочки, а при 2 стадии они не перекрывают просвет более чем на 50%. 3 стадия наиболее опасна – кроме окклюзии просвета более чем на половину, вены имеют склонность к соприкосновению между собой, находясь на противоположных стенках пищевода.

Варикозно расширенные вены могут располагаться как в пищеводе, так и в желудке.
Варикозно расширенные вены могут располагаться как в пищеводе, так и в желудке.
Стрелкой указано кровотечение из варикозно измененной вены.
Стрелкой указано кровотечение из варикозно измененной вены.

Классификация Пакета:

  • в дистальном отделе пищевода или соединении между ним и желудком находятся видимые микрокапилляры;
  • в той же локализации определяются одна или две варикозно расширенных вены;
  • любое количество варикозно измененных сосудов среднего размера;
  • большого размера вены в любом отделе пищевода.

Внимание! Последний вариант классификации недостаточно точно характеризует размер, потому не совсем ясно, с чем сравнивает автор данного метода деления варикозно расширенных вен пищевода, когда описывает вены среднего и малого размеров.

Методы лечения

В зависимости от симптоматики, с которой поступает пациент в медицинское учреждение, а также от объективных данных патологий – различаются варианты терапии данного состояния.

Схематическое изображение принципов лечения ВРВ пищевода.
Схематическое изображение принципов лечения ВРВ пищевода.
  • Медикаментозная терапия. Пациент с активным кровотечением из варикозно расширенных вен требует в первую очередь реанимации и выставления правильного диагноза. Подход в терапии больного направлен на восстановление объема циркулирующей крови, что производится в первую очередь введением изотонических кристаллоидов, и при необходимости коллоидных растворов и донорской крови. Контроль над эффективностью проводимой терапии выполняется при помощи оценки центрального венозного давления и объема выделяемой мочи. Наличие неконтролируемой растворами гипотензии – показание для использования вазоактивных препаратов, повышающих давление, необходимое для адекватной перфузии всех систем органов.
  • Склеротерапия. После проведения всех мероприятий по улучшению общего состояния пациента проводится эндоскопия для оценки «ущерба». Данный метод диагностики в то же время может стать хорошим вариантом лечения за счет возможности склерозирования кровоточащих вен. В некоторых учреждениях используется эндоскопическое легирование сосудов и введение в них цианоакрилатов, однако, такой метод лечения не каждый врач использует, так как его применение сопряжено с рядом осложнений.

Внимание! Параллельно с проводимой терапией по поводу кровотечения, пациенту назначаются антибактериальные препараты, направленные на предотвращение инфекционного осложнения.

  • Баллонная тампонада. В том случае, если описанные во втором пункте варианты закрытия кровотечения не были эффективными, или проведение которых вовсе невозможно у конкретного больного, применяется временная терапия, направленная не так на лечение самого заболевания, как на продление времени до начала хирургического вмешательства с этой целью. Для этого применяется баллон Блэкмора, с помощью которого есть возможность контролировать рефрактерное кровотечение примерно у 90% пациентов. Применение данного метода ограничено временными рамками – не более 36 часов для предотвращения некротизирования стенки пищевода, формирования его перфораций и аспирации.
  • Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (англ., Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt/TIPS). Цель процедуры – снижение давления в портальной системы за счет установки металлического стента между внутрипеченочной ветвью портальной вены и печеночной ветвью. Она имеет строгие показания к применению и ряд осложнений процедуры, однако, она является в то же время достаточно эффективным методом снижения симптоматики портальной гипертензии, включая кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Варикозное расширение вен пищевода 2 и 3 степени, или даже 4 – не является показанием для его установки. Самым объективным вариантом отбора пациентов для данной процедуры – уровень градиента давления между системой воротной и полой вены.
  • Хирургическое шунтирование. Частота проведения хирургического вмешательства значительно снизилась с момента начала введения процедуры TIPS, однако, ввиду наличия ситуаций, при которых провести последнюю не является возможным, прибегают к открытому оперативному вмешательству. Его цель такая же – снизить давление в системе портальной вены.
Баллон Блэкмора для временной остановки кровотечения из варикозно расширенных вен.
Баллон Блэкмора для временной остановки кровотечения из варикозно расширенных вен.

В заключении важно отметить, что кровотечение, осложнившее течение варикозно измененных вен пищевода достигает 30% при сравнении с другими локализациями. Цена контроля над давлением в портальной вене – равно более долгой продолжительности жизни и более высокому ее качеству.

Вопросы врачу

Цирроз – приговор или нет

Здравствуйте, меня зовут Александр. Мне два года назад установили диагноз цирроза печени. Не так давно смотрел передачу про варикозные вены пищевода при циррозе. Подскажите, это заболевание неизбежно развивается при циррозе или нет?

Добрый день, Александр. Вы правы, цирроз – частая причина формирования й пациента варикозно измененных вен, как пищевода, так и желудка и прямой кишки. Нужно учитывать и тот факт, что на их развитие влияют особенности состояния здоровья каждого индивидуального человека. Нельзя утверждать, что одно и то же заболевание одинаково будет протекать у двух совершенно разных людей. Ваша забота – выполнение всех предписаний Вашего врача, физических упражнений.

Как принимать таблетки

Добрый день. Мой лечащий врач прописал мне медикаментозное лечение варикозно расширенных вен в пищевод, но я не могу разобрать почерк, чтоб понять, как и когда эти таблетки принимать. Можно принимать их так, как предписывает инструкция в интернете?

Здравствуйте. Лечение каждого пациента индивидуально, и врач выписывает медикаментозные препараты в зависимости от особенностей сидящего напротив него человека, в то время как в инструкции предоставлена информация более обобщенно. Вам стоит обратиться к врачу для уточнения терапии.


загрузка...

Добавить комментарий
Adblock detector